Premio Elena Evelson

Psicoanálisis APdeBA - Vol. XXVI - Nº 2 - 2004 449
“Samurai Jack y su lucha contra el monstruo”.

Apuntes sobre el abordaje terapéutico
de un niño de 5 años afectado de una
enfermedad oncológica

I - INTRODUCCION
El objetivo de este trabajo es trasmitir una experiencia terapéutica
con un niño que padece una enfermedad oncológica, haciendo
hincapié especialmente en la evolución del juego y correlacionando
la misma con la evolución de la enfermedad.
Me propongo dos tareas preliminares antes de abordar el caso
clínico:
1) Contextualizar la experiencia, tanto dentro de mi práctica
como en el contexto social actual.
2) Hacer un breve comentario sobre la aplicación de la técnica
psicoanalítica en esta experiencia particular.


1) CONTEXTUALIZACION 1
Mi contacto con el tema deriva de mi trabajo en el Servicio de
Psicopatología Infantil de un Hospital General Privado integrado
por profesionales del área de la salud mental, pertenecientes a
distintas disciplinas. En el área específica de Interconsulta Pediátri-
ca participan médicos y psicólogos, que cumplen guardias pasivas
diarias, a través de las cuales reciben las urgencias y las interconsultas.
(1 En este apartado se transcriben algunas partes de la Introducción al workshop “El niño, el
tiempo y la muerte”, presentado en las Jornadas de Niñez y Adolescencia de APdeBA, el 30
de agosto del 2003, por la Lic. María Adela Bertella y quien suscribe este trabajo).
Esta tarea comprende una asistencia terapéutica que incluye al
niño y a su familia y, al mismo tiempo, un intercambio profesional
con los pediatras y especialistas intervinientes.

Según estudios publicados por la Sociedad Argentina de Pediatría,
la causa más común de muerte por enfermedad en niños entre uno y
diecinueve años en la Ciudad de Buenos Aires es el cáncer. Sin
embargo, debido a los avances terapéuticos de los últimos veinte años,
la mayoría de los niños con cáncer sobreviven por períodos prolongados
y más del cincuenta por ciento se curan. Esto marca una diferencia
con lo descripto en la literatura de épocas anteriores, a lo largo de la
cual muy frecuentemente un niño enfermo de cáncer era “un niño
muriente” (Oliver, Mónica, 2002).

También son diferentes las condiciones
de hospitalización, el tratamiento, la presencia de los padres y
la información que recibe el niño, así como sus posibilidades de
elaboración. Han surgido entonces el interés por otros problemas,
como por ejemplo la evaluación de la calidad de vida de los sobrevivientes
(Ulloa Ch. Fresia y otros, 1998). Según estudios prospectivos
de Cure 2000-Leukemia Society of América, se ha calculado que para
el año 2000, uno de cada mil adultos jóvenes sería un individuo curado
de cáncer infantil, cifra similar a la prevalencia de casos curados de
poliomielitis antes del descubrimiento de la vacuna.
De todas maneras, el pronóstico es todavía incierto. Aun en casos
de tumores “de mejor pronóstico” –en los cuales estaría incluido el
del paciente que presento– nadie puede asegurar con certeza el
destino del niño.

En ese “borde incierto” (Bertella, María Adela,
2003) que atraviesa el niño, la familia y el personal médico multidisciplinario,
se juegan ansiedades, fantasías y defensas de todo tipo.
Elegí para intentar plasmarlas un elemento privilegiado para el
psicoanálisis infantil, como es el juego del niño en un contexto
terapéutico.


2) APLICACION DE LA TECNICA PSICOANALITICA A LA INTERVENCION EN CRISIS
“Las crisis son episodios de tensión desencadenados por eventos
externos o por la evolución, cursan con profundo malestar subjetivo
pero pueden ser motivo para madurar y fortalecerse en las dificultades…
Pero también pueden ser motivos de sensibilización, agotamiento
o regresión” (Molina Peralta, 1989, pág. 21). Ana Freud
(1980) habló de la necesidad de atención psicológica inmediata en
caso de niños con enfermedades orgánicas o pasibles de intervenciones
médicas, a la cual llamó “primeros auxilios mentales”, que
requieren una técnica flexible aún no elaborada. Ana Molina Peralta
las llama “técnicas de intervención en crisis”, que hay que desarrollar
y adaptar a cada problema médico.

Dice la autora citada: “La intervención en crisis… toma de la
técnica psicoanalítica la interpretación, el análisis de la transferencia,
el estudio de la dinámica, la observación de la asociación libre,
el estudio del material de sueños y fantasías como fuente de información
sobre los procesos inconscientes”. Añade que el material
inconsciente que aparece en sueños y fantasías –y yo agregaría “en
juegos”– es más claro en situaciones de crisis que el que aparece
durante el desarrollo de una terapia larga y resulta de gran utilidad.
En este punto quiero especificar que, en el caso que aporto, la
“intervención en crisis” fue la manera inaugural de este tratamiento,
que luego continuó como una psicoterapia psicoanalítica “clásica”
–si las hay–, combinada con técnicas de apoyo o esclarecimiento a
los padres y al medio médico o escolar –de ser necesario– y jalonada
a veces por nuevas “intervenciones en crisis” cuando la evolución de
la enfermedad o de su control médico lo requerían. Aunque no es
tema de este trabajo, este “abordaje mixto” es común en las intervenciones
de un psicoanalista en el contexto médico-hospitalario
(Postone Norman, 1998).


II - UN CASO CLINICO: FRANCO
En agosto del 2002, a Franco, por entonces de 5 años y medio, se
le detecta una tumoración abdominal. Los padres habían consultado
al pediatra de cabecera porque el niño tenía fuertes cefaleas. La
ecografía y tomografía revelan una masa renal y tres nódulos
–presuntamente metastásicos– en la base del pulmón. La biopsia
indica un tumor de Wilms –nefroblastoma– con un 50% de probabilidad
de sobrevida, dadas las metástasis. La conducta adoptada es
quimioterapia a fin de reducir el tumor. Una vez conseguida la
disminución se haría su extirpación quirúrgica y la de las metástasis,
si no hubieran desaparecido.

Los padres de Franco se muestran impactados, pero reaccionan
en forma equilibrada y colaboradora; algunos médicos allegados les
manifiestan su conformidad con lo actuado por los especialistas del
Hospital. En relación a la información que se le suministre al niño,
solicitan ser ellos los que se la transmitan en forma directa. En un
primer momento –previo a mi intervención– le informan al niño que
tiene una “pelota” en la panza y que se le va a efectuar tratamiento
para reducírsela y luego sacársela.
El Servicio de Pediatría pide la interconsulta psicopatológica
para seguir al niño y a la familia durante el tratamiento, en el
supuesto de que dicho seguimiento influiría positivamente en el
curso de la enfermedad. La familia lo acepta en forma manifiesta,
aunque la conducta de los padres, de “hacer de muralla” entre los
médicos y el niño, y lo que luego se revela como “una actitud algo
desconfiada” hacia el medio (en el curso del tratamiento, la mamá
me contó que le había costado mucho confiar en las maestras del
jardín cuando el niño comenzó su escolarización)2 lo hicieron un
poco difícil al principio.

EVOLUCION DEL JUEGO
Franco se mostró de entrada como un niño arisco y desconfiado,
que rehuía –especialmente en los momentos álgidos de la enfermedad,
cercanos a las intervenciones quirúrgicas– el contacto físico,
el intercambio verbal y hasta visual con la interconsultora y el resto
del equipo médico. No quería venir al Hospital y también rechazaba
verbalmente la idea de volver al colegio. La aceptación del
juego ofrecido por ella, en cambio, fue inmediata, y se mantuvo
durante todo el tratamiento.3 El mismo consistió en horas de juego
con el niño y entrevistas con los padres cada vez que se internaba;
luego de finalizada la quimioterapia, por remisión total de la
2 Este dato ilustra la importancia de la personalidad previa o del funcionamiento previo a la
aparición de la noxa (Deasy Spinetta y otros, Aspectos emocionales del cáncer en niños y
adolescentes).
3 Considero este dato como un indicador de buen pronóstico, en relación a que la ansiedad
persecutoria o depresiva generada por la situación de enfermedad no llegaron al extremo de
paralizar su capacidad simbólica; por otro lado creo que, a pesar del aparente antagonismo,
Franco estableció una genuina alianza terapéutica conmigo.
actividad cancerígena, se continuó viendo al niño una vez por
semana.
Si bien hay muchos puntos posibles de discusión, que no quiero
soslayar, me interesa especialmente analizar la evolución del juego
de este niño durante el año de tratamiento. A los fines prácticos,
dividiré la misma en varias etapas.

1º) Durante el mes de quimioterapia previo a la operación
Las horas de juego se llevaron a cabo delante de los padres, ya que
el intento de quedarme a solas con el niño produjeron una gran
angustia, tanto en el niño como en la madre. Franco despliega muy
entusiasmado –empleando mucho tiempo para ello– una guerra
entre dos bandos de soldados, uno mío y otro de él. Luego estalla la
guerra que termina en un empate: mueren todos. No hay interés por
los otros juguetes ni por el material gráfico. El padre se entusiasma
con los soldaditos y me pregunta dónde los compré.

2º) Período pre y postquirúrgico
Franco está enojado, no quiere saludarme ni tocarme, tampoco a
los pediatras. La madre informa que estuvo hablando mucho de
cuando él o ella estuvieran muertos, ubicando esto en un futuro
lejano o incierto. Al internarse pregunta a la pediatra sobre su
enfermedad, a lo cual ella responde que el cuerpo está formado por
cositas chiquitas llamadas células.

“A veces una de ellas se vuelve loca, y empieza a crecer impidiendo
que las otras crezcan. Entonces hay que darle remedios para que esas
células dejen de crecer y las otras puedan funcionar bien”.
Luego de la operación me dice que le
dolió cuando le sacaron la sonda vesical. Volvemos a jugar a la
guerra; pide fabricar paracaídas con plastilina para los soldados.
Queda vivo uno solo de cada lado. Cuando le pregunto si quiere que
venga la ambulancia, me dice que no porque la ambulancia no lleva
muertos: obviamente, no hay heridos. Los padres están preocupados
por cómo decirle que se va a volver a operar, ya que lo primero que
preguntó al despertarse fue si le habían sacado “la pelota”. Oscilan
entre estar angustiados por la extirpación del riñón y el alivio por la
extirpación del tejido tumoral.

Luego de la segunda operación, vuelven a morirse todos los
4 Podría ser un intento de identificación con una figura útil.
soldados; al preguntarle yo qué hacemos con los muertos me dice:
“Los llevamos al doctor que los va a curar!”. “Ah, digo yo, ¿los
llevamos al Hospital X?”. “Sí, al Hospital X”.5 Lo interpreto
internamente –y se lo digo a los padres– como un signo positivo, aún
dentro de términos de pensamiento mágico y proyección de la
omnipotencia en el Hospital. Una colega me sugirió, a posteriori,
(Bertella, María Adela, 2003) que podía haber alguna referencia a
los órganos “muertos, extirpados”, y su futuro destino.

3º) Internación de urgencia
Luego de un período en que la familia parecía jugar “al gato y al
ratón” conmigo –quedábamos en vernos en ocasión de la internación
de día para quimioterapia, pero cuando yo iba ya se habían retirado–
debe internarse de urgencia durante las fiestas por una leucopenia.
Por una omisión involuntaria del Servicio, yo no me entero. Esto
parece marcar un punto de inflexión: la mamá pregunta por mí y a
partir de ahí me avisan y me esperan cuando vienen para la quimioterapia.
Si no se interna, empieza a venir al consultorio, aunque no
quiere entrar solo, lo acompaña la madre o la empleada. Pregunta a
los padres sobre la muerte y sobre Dios, especialmente le preocupa
“cómo puede ser que Dios no haya nacido”.

Volvemos a jugar a la guerra, pone énfasis en hacer paracaídas
para los soldados y me pide que escribamos un pedido de auxilio que
se vea de lejos. Hacemos un S.O.S con plastilina pegado sobre una
hoja. Le digo que está bueno eso de pedir auxilio de forma que la
gente lo entienda. Ese día decido abrir una caja a su nombre y lo
primero que pongo es el S.O.S.6 Ese mes de enero sigue viniendo al
consultorio y empieza a alternar el juego de guerra con juegos de
construcción. También dibuja, con notorias deformaciones de las
extremidades

Todavía no entra solo y la empleada dice que
a veces está muy malhumorado. También tiene algunas conductas
regresivas, quiere dormir con la mamá. Esta volvió a trabajar luego
de seis meses.
5 Obviamente, me refiero al Hospital al cual ambos pertenecemos.
6 Pienso que recién en este momento puntual aparece “la demanda de tratamiento”, tanto en
el niño como en la madre, en forma paralela pero a la vez independiente en su expresión. De
hecho, mi respuesta inmediata fue armarle una caja de juego propia.

4º) Período final de la quimioterapia
Luego de las vacaciones de febrero (que tomamos ambos) la
mamá me avisa que se interna para una sesión de quimioterapia. Me
cuenta que estuvo muy bien durante los vacaciones y que el nivel de
glóbulos blancos fue el mayor que tuvo desde que empezó con la
quimioterapia. Hace hincapié en que quiso verme antes de que yo
viera al niño para contarme:
a) preguntó a ambos padres si tenían amigos muertos y de qué
habían muerto.
b) Preguntó si de chico se portaba mal, le dijeron que no, que era
un chico muy bueno.
c) Dijo que la vida era muy linda y que él quería seguir luchando.
d) Dijo que no quería volver al colegio porque las luces del
colegio le harían acordar al hospital.
e) Está de mejor humor.
En la hora de juego siguiente –a la cual entra solo– quiere hacer
un paracaídas mejor y me sugiere hacerlo de papel en vez de
plastilina. Ante alguna pregunta mía me dice que a veces tiene miedo
de morirse y que no se lo cuenta a los padres para no ponerlos tristes.
Al indagar yo sobre la culpa por portarse mal, me dice que una vez
se perdió en la playa por irse solo sin avisar a los papás.7
Hace unos dibujos con notorias asimetrías en el esquema corporal
(fig. 3).

A continuación intenta hacer unos robots que se le
desarman. Me pide ayuda, hacemos un robot grande juntos. Franco
lo hace hablar: “Yo sólo vengo para destruir momias. El mundo ha
sido atacado por momias. Las momias atrapan a la gente. Las
mujeres morían y los hombres morían. Las momias se comen a la
gente viva y a los muertos. Se comen la ropa y después se comen a
las personas (se desarma el robot). Pero no me atraparán a mí que
me destruí…” 8
7 A través de la idea de un castigo por una culpa –probablemente edípica, dada la etapa
evolutiva que atraviesa Franco– aparece también un intento de explicación y ligazón del
evento traumático que implica la enfermedad.
8 Como el lector especializado comprenderá, estos dichos me alarmaron, por la carga agresiva
y masoquista que implican. ¿Podrían encarnar la vuelta hacia sí mismo de la pulsión agresiva,
como un mecanismo de defensa más primitivo que la represión, tal como lo describe Freud
en 1914? O simplemente dependen de la intensidad de la agresión externa –representada por
el tumor– que el niño necesita controlar de alguna manera?

5º) Período posterior a la quimioterapia
Desde que no debe internarse para quimioterapia, Franco concurre
al hospital una vez por semana para trabajar conmigo
psicoterapéuticamente. Sus juegos alternan entre a) un juego de
pelota “con algunas trampas”;9 b) construcción de figuras humanas
con ladrillitos tipo “lego”, en la cual tiene manifiesta dificultad; me
pide ayuda con frecuencia porque “se le desarman”; c) suele terminar
la sesión con una guerra en la cual, a diferencia de los primeros
tiempos, sobrevive por lo menos uno de cada lado: los otros están
heridos y van al hospital de campaña.
6º) Sesión posterior a mi interrupción
A mediados de mayo, antes de que Franco hubiera vuelto a
concurrir a la escuela, yo contraigo una seria enfermedad viral que
me obliga a interrumpir el trabajo por un mes y medio, obviamente
en forma imprevista. A los diez días del comienzo de la interrupción
me comunico telefónicamente con los padres y les pido que le
informen, recalcándole que se trata de una enfermedad diferente a la
suya. Aunque ofrezco hablar con él, Franco se niega. Posteriormente
la madre me contaría que, al comunicarle ella que yo estaba enferma,
el niño respondió: “Vos me estás mintiendo. Los doctores no se
enferman”.

Al finalizar la primer sesión, luego de mi interrupción, hace una
trampa con hilos, en forma de red, abarcando todo el consultorio.
Dado que esto fue hecho sobre la hora, no fue interpretado por mí.
A esta sesión me trae espontáneamente los cuadernos de la escuela,
me los deja arriba del escritorio con una seña de que los vea.
P1: “Ah, sacaste la trampa!. Voy a hacer otra, para que no entren
los ladrones a la noche”. Empieza a hacer una especie de telaraña
con el hilo. Le pregunto para qué es la trampa. “Porque pueden
robar todos los juguetes que hay acá. Así se tropiezan y quedan
todos enredados. Si fuera una telaraña los agarraría y se quedarían
pegados…. Algo me está oliendo mal. Que a la noche va a venir un
ladrón” (A esta altura ya hizo una red bastante intrincada). Le
pregunto para qué quieren los juguetes los ladrones.
“Para sus hijos 9 ¿Podría escenificar la “etapa de negociación” descripta por Elizabeth Kubler-Ross (1980),
a pesar de no tener el pronóstico ominoso en el contexto en el cual ella la describió? Esta
psiquiatra suiza describió cinco etapas en el enfrentamiento del paciente ante un pronóstico
fatal: negación, ira, negociación, depresión y resignación.
que no tienen nada, porque a veces los ladrones tratan de robar el
banco pero no lo logran”. Esconde cajas y el balde de ladrillos (se
le abre, guarda lo que se le cayó) abajo de una mesa de fórmica
blanca, “Total, a la noche lo blanco no se ve”.

A1: Tal vez vos pensás que puedan entrar ahora los ladrones y
no podamos jugar y estar tranquilos.
P2: “Vos escondéte ahí y tené esto (un cabo de hilo) por si entran.
Para asustarlos buscate un arma, y si no te hacen caso tiráles. Pero
no te preocupes, si no te da tiempo para dispararles y viene la policía
no les dispares, porque ellos se ocupan”.
Refuerza la trampa, y yo pienso que no me tiene confianza, ¿será
porque yo también me enfermé? Cuando pasa el hilo casi tira el balde
nuevamente y dice “Otra vez no, por favor” Vuelve a reforzar los
hilos. Agarra el rinoceronte y viene a donde yo estoy, arrastrándose
debajo de los hilos.
P3: “A los ladrones no se les va a ocurrir esto”.
A3: Aviso que falta poco para terminar.
P4: Pide que lo ayude a sacar los soldados.

Hacemos los dos bandos, queda uno de cada lado, los que quedan
suben a los autos, se esconden, luchan por no morirse. Cuando se va
desarmamos juntos la trampa. (La otra vez no lo había hecho, y a mí
me costó mucho levantarla, estaba muy enrevesada). A la sesión
siguiente no vino.


Pienso que hay un enemigo externo: en este caso no soy yo.
Puede ser la enfermedad (y la muerte?) que están acechando. Lo
acechan a él, y también a mí, y especialmente a mi capacidad de
trabajo y acercamiento a él, representada por los juguetes que
siempre funcionaron como vínculo confiable y viable. Con mi
enfermedad, me vio vulnerable. ¿Temió haberme contagiado?
¿Qué de todo esto tengo que verbalizar? Obviamente hay un
componente transferencial importante. Quizá también en la madre,
que me hace decir por la empleada que pidió turnos para todo
setiembre, si pide más o no.
La guerra es un leit motiv de todas las horas de juego, a veces
abarcando todas ellas y otras como cierre. “No nos olvidemos de que
estamos en lucha”. ¿A qué nivel? Difuso, “contra la enfermedad”.

¿Células cancerosas contra células sanas? ¿Cuál es, en este chico, el
nivel más adecuado o más urgente de interpretación?
Dentro del despliegue paranoide, ¿puede haber aparecido un
nivel depresivo, proyectado en mí y en mi enfermedad? Si podés
luchá, pero si no, no te preocupes porque la policía se va a ocupar?
Al traer los cuadernos, ¿intenta incluir un objeto total?
HACIA EL TEJIDO –O ENTRETEJIDO– DE UNA HISTORIA
Cuando lo voy a buscar a la sala de espera me ofrece una galletita
de chocolate, que acepto. La empleada me dice que la mamá quiere
hablar conmigo por teléfono porque hay algunos problemas en el
colegio. Le doy un horario para que me llame.
Pasamos al consultorio. Ante mi pregunta, me dice que no sabe
de qué querrá hablar la mamá. No insisto.
F1: Quiero hacer un dibujo que me gusta mucho y que nunca me
lo pierdo, a veces sí pero casi nunca. (Agarra un lápiz y una hoja).
No espíes, por favor. Es un dibujito que me gusta mucho y es de
pelea. Que no te lo voy a decir y que nunca lo viste.

A1: ¿Y qué pasaría si yo lo viera?
F2: Se arruinaría el dibujo (tapa con la mano). Cuando esté
hecho y lo veas no se va a arruinar. (Figura 4) Este es Samurai Jack,
bueno. Y este es Aku: tiene fuego malo en la cabeza. Aku quiere
dominar al mundo. El samurai tiene un cinturón negro. ¿Tenés
celeste? Ah, sí, acá está. Va a quedar relindo cuando termine de
pintarlos.
A2: Pregunto por qué se pelean.
F3: Aku secuestró a los amigos y al padre y a la madre de
Samurai.10 Aku te saca todo; si le atacás se venga peor. El papá de
Samurai Jack le clavó la espada y Aku se fue al pozo del demonio y
se vengó. Lo mandó a la cárcel. No lo mató ni se lo comió. Lo usaba
como esclavo. A los habitantes los usaba como esclavos. (Lo pinta
de negro) En el último capítulo, que todavía no lo pasaron, Samurai
Jack va a vencer a Aku, estoy seguro.
A3: Y decime, Fran, ¿por qué yo no lo podía ver?
F4: Era una sorpresa para vos. Te lo regalo.
10 Los autores coinciden en que los niños conciben la muerte propia como una separación,
abandono o muerte de sus seres queridos, especialmente de los padres.
A4: Por ahí temías que no lo venciera.
F5: Si no lo vence no me importa porque quizás haya más
capítulos y finalmente lo venza.
A5: ¿Sabés que este Samurai Jack se parece a vos?
F6: No! Pablo (el pediatra) dice lo mismo. Me dice Samurai
Fran. Va a la caja y agarra la pelota, parece dispuesto a jugar pero
ve el hilo y parece fascinado. Sabés que en casa hice una trampa
para ladrones. Y acá voy a hacer otra, porque van a entrar y sacar
todo.
A6: Sabés, vos pensás que la enfermedad que tuviste es como
Aku, que te saca todo, por eso hacés una trampa para que no vuelva.
F7: Mirá, podemos poner esto (la tapa de los ladrillos) para que
se les caiga en la cabeza, por si pueden entrar igual.
A7: Creés que yo estoy débil por la enfermedad que tuve. Quizá
pensaste que yo podía morirme.
F8: No, yo no pensé eso. Poné esta tapa aquí y cuando vengan se
les cae encima y después llamá a la policía.
A la noche me llama la madre para decirme que en el colegio la
citaron porque Franco se junta con los chicos más lieros y agresivos,
que están siempre peleando y haciendo lío y que los amigos “de
antes” no quieren juntarse con él porque le tienen un poco de miedo.
A él tampoco parecen interesarle mucho. Por otro lado, en la casa
está sumamente miedoso, no quiere quedarse solo ni un minuto,
hasta lo tienen que acompañar al baño. Comenta también que le
están haciendo estudios de control y que los tolera mal: el otro día
hizo un escándalo al hacerle la tomografía, cosa que no había
ocurrido antes.

Una lectura posible de la sesión es que Franco sigue desplegando
–en forma más elaborada y mediatizada, a través de una historia– el
tema de la pelea contra una amenaza, que personifica en Samurai
Jack y Aku. Da más detalles: si atacás a Aku, “se venga peor”. Por
otro lado, da amplio margen a la esperanza: Si Samurai no lo vence,
va a haber más capítulos (¿más sesiones de quimioterapia?) y lo
puede vencer. Llama la atención también el hecho de que las
extremidades son simétricas, ha desaparecido la deformación presente
en dibujos anteriores.

El relato de la madre parece confirmar de alguna manera la
polaridad que siente Franco: está temeroso y amenazado, por un
lado, y por otro aparece agresivo y temible: ¿quizás identificado con
el tumor?
Ahora bien: la salida de estas identificaciones tan “concretas”
(identificación masiva con el tumor, personificación del mismo
a través de los ladrones que van a abrir la puerta del consultorio,
etc.) podría estar justamente en lo que comienza haciendo Franco
en esta sesión: el entretejido de una historia a partir de la
experiencia traumática, pero a la vez tomando cierta distancia de
ella.

III – PREGUNTAS Y COMENTARIOS TEORICO-TECNICOS
Este trabajo intenta “abrir puertas” a zonas poco exploradas
del trabajo clínico, y en ese sentido está plagado de interrogaciones.
Para algunas de ellas tengo respuesta, ya sea explícita o bien
implícita en mi manera de trabajar, que despliego en la transcripción
de las sesiones. Pero es “mi” respuesta –transitoria y acotada
a este caso particular– y por ello mantengo los interrogantes.
Otras, en cambio, quedan abiertas. A las ya formuladas hasta
aquí, agregaré algunas que, junto con comentarios, agruparé en
subtemas:
Enfermedad y ¿fantasía o registro?
El juego de este niño, ¿expresa fantasías sobre su enfermedad o
implica un registro de su estado corporal? ¿Es válida esta dicotomía?
Desde el punto de vista kleiniano, las fantasías tienen una apoyatura
directa en la pulsión (a diferencia de la fantasía freudiana), por lo
tanto, podríamos conceptualizarlas como una expresión directa de
lo que pasa en el cuerpo.
En realidad, pienso que la evolución y modificaciones en el juego
podrían depender de dos factores.
a) de la elaboración de las fantasías, ansiedades y defensas del
niño en relación a la enfermedad y a su tratamiento;
b) del conocimiento inconsciente del estado corporal. En ese
sentido, podría equipararse en parte el juego del niño al sueño, y
hacer una extensión a la capacidad diagnóstica del mismo, como
establece Freud en “Complemento Metapsicológico a la doctrina de
los sueños”.11


Obviamente, estarían en juego las postulaciones teóricas en
relación a las enfermedades corporales y la interrelación con los
factores psicológicos, distinción un tanto artificiosa si consideramos
al ser humano como un todo psicosomático pero que para algunos
incide en el abordaje técnico a utilizar.
Enfermedad y tratamiento: ¿un enemigo único?
Anna Freud (1952) dijo que ni el niño ni el adulto pueden, en
todos los casos, distinguir entre el daño causado por su enfermedad
del producido por el cuidado de la misma. Creemos que esto sigue
vigente, especialmente en el caso del cáncer, cuyos síntomas clínicos
en el período inicial no son muy notorios y, sin embargo, sí lo son
los efectos colaterales de los tratamientos destinados a detenerlos
(hospitalizaciones, estudios cruentos, quimioterapia, etc.) Parece
inevitable –y legítimo, desde el punto de vista del niño y su familia–
que el equipo médico sea destinatario de las ansiedades persecutorias,
por derecho propio y por delegación (en términos psicoanalíticos,
desplazamiento y proyección).

Enfermedad y etapas evolutivas
¿Cómo incide la etapa evolutiva que atraviesa el niño en su
conceptualización de la enfermedad? En un caso de riesgo de
muerte, ¿el niño gravemente enfermo “saltea” etapas evolutivas,
como dice Ginette Raimbault (1975), en relación a su conocimiento
de lo que es la muerte, a diferencia de un niño sano? Esto es de vital
importancia para los alcances de la interpretación, sea que estos
estén o no ligados a lo que uno supone como capacidad cognitiva en
cada etapa evolutiva.
Y, desde otro punto de vista, ¿cómo se intrinca la enfermedad con
la etapa evolutiva? Franco dibujaba figuras humanas con una notoria
asimetría en los miembros inferiores (figs. 1, 2 y 3), lo cual, en
niños sanos de la misma edad, sería interpretado como expresión de
ansiedades de castración. Pero a Franco se le desarmaban sistemá-
11 En realidad, esbozo una idea en ciernes. Su desarrollo implicaría una futura investigación
y un nuevo trabajo.
ticamente las figuras humanas o los robots que quería armar con los
ladrillitos, cosa que ya no es tan frecuente. ¿Es lícito interpretarlo en
términos de trastornos del esquema corporal debidos a la enfermedad?

A favor de ello estaría el hecho de que la citada asimetría
desaparece –o por lo menos se atenúa marcadamente– en el dibujo
hecho cuando la enfermedad está en remisión (fig. 4). Freud interpreta
la angustia en términos de separación del objeto, en diferente
transcripción según la etapa evolutiva. Klein habla de la angustia
como expresión ante el instinto de muerte. ¿Podemos diferenciarlas
en este caso? ¿Podemos postular una distinción entre angustia de
muerte y de castración en el caso de Franco? O sea, cuando aparece
la angustia de castración, ¿está más ligado a la vida?
Desde una óptica similar, podemos considerar al juego de la
guerra como un juego universal para niños entre la primera y la
segunda infancia, siguiendo los avatares de la conquista y la rivalidad
edípicas. Es obvia, sin embargo, en estas páginas, una segunda
lectura de estas guerras, una hiperpreocupación contratransferencial
por el número de muertos, si hay o no heridos, etc. Al principio
había un empate “de muertes”, podía representar el “50 y 50” en un
contexto sombrío y amenazante. Posteriormente se mantuvo el
empate, pero con elementos más vitales: uno de cada lado, dos
singularidades que pelean por prevalecer, no sin algunas “trampitas”.
Técnica - Comentarios adicionales

Ya he hablado de la flexibilidad que requiere la aplicación de la
técnica psicoanalítica a este tipo de abordaje. Sin embargo, he
comprobado que esta misma flexibilidad determina que en algunos
momentos el proceso se deslice de manera más “clásica” –lo que
algunos llaman “psicoterapia prolongada” (Postone, 1998)–, especialmente
lejos de situaciones agudas con mayor compromiso corporal.
En este caso, el mismo Franco se ocupó de ello, al destrabar
un punto ciego de su entonces afligida analista, como ilustraré a
continuación.

En el último tiempo, Franco se había dedicado a pintar profusamente
con plasticola de colores –que él mismo había traído pero que
habían quedado por mucho tiempo “inactivas” en el fondo de su
caja– en cantidades tales que su proceso de secado llevaba mucho
tiempo. Al abrir la caja al comienzo de una sesión, comprobamos
que la plasticola se había corrido al guardar la caja con el dibujo aún
fresco (fig. 5). A mí me produjo cierta angustia y culpa contratransferencial.

La situación de “mundos superpuestos” que se había
generado con mi enfermedad, contribuyó a que yo tuviera una a
veces exagerada preocupación por sus producciones, su caja, etc.
que en el hospital a veces pueden verse un poco vapuleados. Si bien
esto es válido para todos los pacientes, creo que yo pensaba que en
este caso podía ser más perjudicial, al impactar sobre un psiquismo
con representaciones dañadas del cuerpo. Probablemente por todo
ello, e impulsada por la ansiedad,12 le comento lo ocurrido y le
pregunto cuál era el dibujo original.

En un despliegue de impecable técnica psicoanalítica, Franco,
en lugar de responder a mi pregunta, exclama “¡Ahora es un
monstruo!” e inmediatamente lo inserta en un relato y en un nuevo
juego. Creo que esto reafirma que se trata de un proceso terapéutico
en marcha, al cual el niño se ha entregado de una manera
bastante impactante, lo cual parecería confirmar los dichos de
varios autores (Ginette Raimbault, Pierre Ferrari, Ana Molina
Peralta) en relación a la mayor percepción del peligro en niños
afectados de enfermedades graves y la mayor claridad con que
aportan material inconsciente.

CONCLUSIONES
En realidad, este es un trabajo sin conclusión, por varios motivos:
– Porque el tratamiento no ha concluido, está dolorosa y vitalmente
en curso.
– Porque mis ideas al respecto están en permanente ebullición.
– Porque, como Franco, intento entretejer esta experiencia relativamente
inédita con mis otros conocimientos y experiencias a fin
de generar una historia que permita pensarla.

Figura 1	Figura 2	Figura 3

Figura 4	Figura 5